Витамин C не замедлил МДС, но смертность в группе была ниже

Подробно

Что показало испытание EVITA?

Статья вышла онлайн 21 сентября 2026 года и вошла в журнал Cancer (том 132, выпуск 19 от 1 октября 2026 года). Это рецензируемая работа в открытом доступе. Название EVITA расшифровывается как Epigenetics, Vitamin C, and Abnormal Hematopoiesis («Эпигенетика, витамин C и нарушенное кроветворение»). Первый автор - Стине Ульрик Миккельсен из Копенгагенского университетского госпиталя Rigshospitalet и Копенгагенского университета. Авторы для корреспонденции - Кирстен Грёнбек и Питер Джонс.

Главной конечной точкой была не выживаемость, а скорость роста клонов, то есть то, насколько за время лечения увеличивалась частота вариантного аллеля мутаций в крови. По этому показателю статистически значимой разницы не нашли:

• медианная скорость роста клонов составила 0,046 в год при плацебо и 0,030 в год при витамине C (разница -0,016; 95% ДИ от -0,096 до 0,064; p=0,70);
• до более тяжёлого миелоидного новообразования болезнь прогрессировала у 9 участников группы плацебо и у 5 участников группы витамина C (HR 0,51; 95% ДИ 0,17-1,51; p=0,22). Это различие тоже не было статистически значимым;
• по гематологическому улучшению и гематологическому прогрессированию группы не различались.

Разница появилась в смертности. При медиане наблюдения 33,6 месяца (межквартильный диапазон 21,4-48,3 месяца) умерли 35 из 109 участников: 24 из 54 в группе плацебо и 11 из 55 в группе витамина C. В дополнительном анализе отношение рисков смерти для витамина C по сравнению с плацебо составило 0,35 (95% ДИ 0,17-0,71; p=0,0025). После поправки на возраст, пол, исходный уровень гемоглобина и диагноз CCUS связь сохранилась: скорректированный HR 0,42 (95% ДИ 0,20-0,88; p=0,021). Медиана общей выживаемости в группе плацебо составила 42,2 месяца, в группе витамина C к моменту сбора данных её ещё не достигли.

Чаще всего участники умирали от бактериальных инфекций: так погибли 14 из 24 умерших в группе плацебо и 5 из 11 в группе витамина C. От острого миелоидного лейкоза умерли 3 и 1 участник соответственно.

Как проходило исследование витамина C при CCUS и МДС?

EVITA - международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, которое инициировали сами исследователи. Номер в реестре ClinicalTrials.gov - NCT03682029. Спонсор - Rigshospitalet, ответственный исследователь - Кирстен Грёнбек. Участников набирали в трёх больницах Дании (Rigshospitalet - 81 человек, Herlev - 15, Aalborg University Hospital - 5) и в онкологическом центре USC Norris в США (8 человек). Набор шёл с 1 ноября 2017 года по 28 сентября 2022 года, последние клинические данные собрали 27 сентября 2023 года.

В испытание брали взрослых с CCUS, миелодиспластическим синдромом (МДС) очень низкого или низкого риска по шкале IPSS-R, хроническим миеломоноцитарным лейкозом CMML-0/1 и другими миелодиспластическими/миелопролиферативными новообразованиями низкого риска. Обязательными условиями были соматическая мутация с частотой вариантного аллеля не менее 5% и низкая доля бластов. Противоопухолевую терапию участники не получали.

Участники принимали 1000 мг аскорбиновой кислоты внутрь раз в день (две капсулы по 500 мг) или внешне неотличимое плацебо до 12 месяцев. Витамин C получали 55 человек, плацебо - 54. Сначала участников планировали распределять в соотношении 2:1, но после первой четверти набора схему изменили, и итоговое соотношение приблизилось к 1:1. Шесть участников позже признали не соответствовавшими диагностическим критериям, но их всё равно учитывали в анализе по исходно назначенному лечению (intention-to-treat).

У 62 из 109 участников (57%) уровень витамина C в начале исследования был дефицитным или недостаточным. За год приёма медианная концентрация в плазме в основной группе выросла с 45,85 до 81,90 мкмоль/л, в группе плацебо значимо не изменилась.

Почему результат по выживаемости пока не считается доказательством?

Анализ выживаемости был post hoc, то есть его не планировали заранее, и испытание не рассчитывали на проверку смертности. Формального расчёта размера выборки не было. У работы есть и другие ограничения:

• лечение длилось только год, а потом исследование уже не ограничивало приём витамина C и других средств, поэтому участники обеих групп могли самостоятельно принимать добавки, и это нигде не фиксировали;
• группы немного различались в начале исследования, а медиана наблюдения составила 28,0 месяца в группе плацебо и 36,3 месяца в группе витамина C. Авторы выполнили скорректированные анализы, но при такой маленькой выборке они не исключают остаточного смешения;
• в доступном тексте статьи нет отдельной оценки того, какая доля участников каждой группы была жива ровно через три года. HR 0,35 - это относительное отношение мгновенных рисков, а не абсолютное снижение трёхлетнего риска смерти на 65%.

Механизм возможного эффекта тоже не установлен. Траектории 6 из 19 изученных цитокинов и хемокинов различались между группами и после поправки на множественные сравнения. Авторы считают это признаком биологической активности витамина. При этом общих изменений глобального метилирования ДНК (5-mC и отношения 5-hmC/5-mC) не нашли. По словам Кирстен Грёнбек, улучшение выживаемости озадачило исследователей: возможным объяснением выглядят различия в воспалительных цитокинах, но механизм ещё изучают.

Независимые эксперты, которых опросил британский Science Media Centre, высоко оценили дизайн работы, но к её выводам отнеслись осторожно. Мэной Рагхаван, почётный ассоциированный профессор Бирмингемского университета и консультант-гематолог University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, назвал работу качественной и хорошо спланированной, но подчеркнул, что улучшение выживаемости - незапланированный результат, а это ослабляет доказательство. Кроме того, по прогрессированию и гематологическому улучшению группы не различались. Рагхаван задекларировал связи с Novartis, Pfizer, GSK и Otsuka. Джон Ричес из Barts Cancer Institute и госпиталя St Bartholomew's отметил сильный рандомизированный плацебо-контролируемый дизайн, но указал, что основная цель не достигнута, а сигнал выживаемости неожиданно возник в небольшом исследовании, не рассчитанном на такой исход. По его оценке, этих данных достаточно для более крупного испытания, но недостаточно для изменения медицинской практики.

Можно ли принимать витамин C при миелодиспластическом синдроме?

Сами авторы против того, чтобы назначать витамин C на основании этих данных. Кирстен Грёнбек, профессор Копенгагенского университета и главный врач отделения гематологии Rigshospitalet, называет результаты интересными и многообещающими, но призывает к осторожности: пока нельзя сказать, что именно витамин C вызвал разницу в выживаемости, поэтому до его включения в лечение нужно исследование III фазы. По её словам, рекомендовать витамин C до результатов III фазы нельзя. Если пациент всё же принимает его самостоятельно, он должен сообщить об этом лечащему врачу, особенно если одновременно получает другие препараты.

Результаты EVITA нельзя переносить на здоровых людей, на пациентов с острым миелоидным лейкозом, МДС высокого риска, другими видами рака или на тех, кто получает противоопухолевое лечение: такие группы в испытании не изучали. Выражение «предраковые болезни крови» описывает выборку лишь частично. CCUS действительно считается предшествующим состоянием, а МДС, CMML и другие МДС/МПН уже относятся к миелоидным новообразованиям.

В российских клинических рекомендациях 2024 года по МДС и МДС/МПН витамин C не указан как средство для предотвращения прогрессирования болезни. Российских клинических испытаний витамина C при CCUS или МДС редакция не нашла.

Какие побочные эффекты были у 1000 мг витамина C?

В анализ безопасности вошли 53 участника, получавших плацебо, и 55, получавших витамин C. Нежелательные явления зарегистрировали у 60% и 44% соответственно, серьёзные нежелательные явления - у 57% и 33%. Это все зафиксированные события, а не только вызванные препаратом или плацебо. Причинную связь большинства из них с назначением не устанавливали, поэтому из этой разницы нельзя сделать вывод, что витамин C предотвращал осложнения.

В группе витамина C был один случай камней в почках, который потребовал вмешательства. У этого участника мочекаменная болезнь была больше чем за год до включения в исследование. Авторы напоминают, что высокие дозы витамина C могут усиливать образование оксалата. По такому небольшому испытанию добавку нельзя назвать доказанно безопасной.

Почему учёные изучают витамин C при мутации TET2 и предлейкозе?

Идея опирается на доклинические данные. В 2017 году в журнале Nature вышло исследование на мышах и клетках: дефицит аскорбата снижал функцию фермента Tet2 и ускорял развитие лейкоза, а витамин C в рационе обращал часть этих эффектов. Результатом у людей это не было.

В 2019 году датские исследователи провели пилотное двойное слепое испытание у 20 пациентов с МДС, острым миелоидным лейкозом или CMML, которые получали азацитидин. Участники принимали 500 мг витамина C или плацебо. Добавка нормализовала уровень витамина в крови и изменила эпигенетический показатель 5-hmC/5-mC, но выживаемость и клиническую эффективность это испытание не оценивало.

Питер Джонс, заслуженный профессор Van Andel Institute и соруководитель VAI-SU2C Epigenetics Dream Team, говорит, что команда настроена осторожно оптимистично. Учёные изучают, может ли витамин C восстанавливать нормальную эпигенетическую работу клеток крови, которые рискуют превратиться в лейкозные.

Испытание финансировали Van Andel Institute через VAI-SU2C Epigenetics Dream Team, Датское онкологическое общество и Greater Copenhagen Health Science Partners. По заявлению авторов, финансирующие организации не управляли испытанием напрямую, но участники Dream Team участвовали в разработке дизайна, наборе пациентов, анализе данных и редактировании рукописи.

Когда начнётся исследование III фазы?

Rigshospitalet сообщил, что большое подтверждающее исследование планируют начать в начале 2027 года, а его главной конечной точкой станет общая смертность. Отдельной регистрационной записи с номером и окончательным протоколом этого испытания в открытых источниках пока нет. По словам Грёнбек, давать окончательные рекомендации по нынешним результатам рано: авторы надеются, что более крупное исследование даст определённый ответ.