Мелатонин и золпидем до операции связали с меньшей болью

Подробно

Что показал обзор о мелатонине и золпидеме перед операцией?

По сообщению ASA, авторы проанализировали 25 лет исследований, в которых мелатонин или золпидем назначали в связи с хирургическим вмешательством. Включены 16 работ, опубликованных с 2000 по 2025 год, в сумме более 1100 пациентов. Это были люди после абдоминальных, гинекологических, ортопедических, урологических, стоматологических и других операций, а не животные или компьютерные модели.

Согласно пресс-релизу, в отдельных исследованиях мелатонин был связан с меньшими тревогой, болью и воспалением, а также с восстановлением более нормальных ритмов сна и дневной активности. В испытании при колоректальной хирургии золпидем накануне операции был связан с меньшей болью и меньшим расходом опиоидов через 6-12 часов, но не через 24 часа.

Старший автор обзора - Себастьян Амайя, врач-резидент по анестезиологии Йельской школы медицины.

«Обычно мы сосредоточены на том, что происходит в операционной, но обзор показывает, что мы можем упускать важное окно для улучшения исходов - ночи перед операцией», - заявил Амайя.

По его словам, работа отличается тем, что посвящена приёму мелатонина или золпидема только до операции. Он полагает, что лучший сон может сделать восстановление комфортнее и снизить потребность в сильных обезболивающих. Амайя также предположил, что мелатонин может особенно подойти пациентам с выраженной тревогой перед операцией, с риском дыхательных осложнений и пожилым людям, а золпидем - пациентам с бессонницей или серьёзными нарушениями сна. Это гипотеза автора, а не клиническая рекомендация.

Какие дозы мелатонина и золпидема изучали?

В работах, вошедших в обзор, дозы мелатонина составляли от 1 до 20 мг, золпидема - 10 мг. Сроки приёма различались:

• мелатонин обычно давали в ночь перед операцией и/или за 20-90 минут до анестезии;
• золпидем назначали перед сном накануне операции либо на несколько ночей, начиная не раньше чем за двое суток до неё.

Насколько мелатонин снижает боль и расход морфина?

Цифра «более 30%», которую приводит пресс-релиз, взята из одного исследования, а не описывает средний эффект при всех операциях. Это двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое испытание, опубликованное в 2008-2009 годах. В нём участвовали 59 женщин, перенёсших абдоминальную гистерэктомию. Они получали мелатонин 5 мг, клонидин 100 мкг или плацебо. Снижение боли и расхода морфина более чем на 30% наблюдали только у пациенток с высокой тревожностью. У участниц с лёгкой тревогой эффекта на боль не нашли.

Более широкие оценки скромнее. В метаанализе 2020 года (15 исследований, 1102 пациента) мелатонин в среднем снижал боль через 24 часа на 0,86 балла по визуальной аналоговой шкале, а расход опиоидов - на 3,33 мг в пересчёте. При этом последовательный анализ признал результат по опиоидам неокончательным. Авторы заключили, что из-за низкого качества доказательств данные не позволяют ни поддержать, ни отвергнуть применение мелатонина против послеоперационной боли.

Помогает ли золпидем накануне колоректальной операции?

В одном из испытаний участвовали 88 пациентов перед лапароскопической колоректальной операцией: 44 получили 10 мг золпидема в ночь перед вмешательством, ещё 44 препарат не получали. В группе золпидема был ниже расход ремифентанила во время операции и суфентанила через 6 и 12 часов после неё. Также у этих пациентов было меньше эффективных нажатий на помпу для контролируемой пациентом анальгезии и ниже оценки боли в эти сроки. Через 24 часа различия перестали быть статистически значимыми. По частоте послеоперационной тошноты и рвоты группы не различались.

Независимый систематический обзор 2020 года (15 испытаний, 1252 участника) показал, что золпидем 5-10 мг вместе с другими анальгетиками снижал боль на 1,06 балла в краткосрочный период и на 0,90 балла в среднесрочный. Качество этих доказательств авторы оценили как умеренное и низкое соответственно. Устойчивого эффекта мелатонина на боль в этой работе не нашли. Авторы обзора, в том числе Эдель О'Хаган, призвали к осторожности: испытаний мало, выборки небольшие, а данных о безопасности недостаточно.

Насколько надёжны выводы обзора?

У нового анализа есть существенные ограничения:

• полный текст доклада недоступен, поэтому не проверены тип обзора, стратегия поиска, критерии включения и оценка риска систематической ошибки;
• не подтверждено, что все включённые работы касались приёма препаратов только до операции;
• пресс-релиз не приводит абсолютных значений боли и расхода опиоидов, доверительных интервалов и объединённого размера эффекта;
• исследования небольшие и неоднородные: в них разные операции, дозы, сроки приёма и способы оценки результатов;
• не доказано, что боль уменьшалась именно благодаря улучшению сна. В обзоре 2019 года только пять из 14 исследований измеряли сон объективно, и лишь одно имело низкий риск систематической ошибки;
• преимущество мелатонина перед традиционными седативными средствами по риску спутанности сознания в пресс-релизе указано как возможное, сравнительных цифр нет.

По данным Cochrane (27 рандомизированных исследований), мелатонин, вероятно, уменьшает тревогу перед операцией по сравнению с плацебо. Однако его влияние на тревогу после операции менее ясно.

Можно ли самому принимать мелатонин или золпидем перед наркозом?

Нет. Обзор не даёт оснований для самостоятельного приёма. Любые лекарства и добавки перед анестезией нужно согласовывать с анестезиологом. Особенно это касается золпидема, если после операции планируют применять опиоиды.

Золпидем не стоит считать безопасным снотворным для самостоятельной премедикации. FDA требует для него самое строгое предупреждение о риске сложного поведения во сне, которое в редких случаях приводило к тяжёлым травмам и смерти. В инструкции также указано, что сочетание с опиоидами повышает риск угнетения дыхания. То, что в небольших исследованиях не выявили серьёзных осложнений, ещё не доказывает безопасность.

Изучали ли мелатонин перед эндопротезированием у пожилых в России?

Да. В 2022 году исследователи из Новосибирска опубликовали рандомизированное исследование со 100 пожилыми пациентами, которым эндопротезировали крупные суставы. 50 человек получили премедикацию бензодиазепинами, 50 - мелатонином. В группе мелатонина делирий возникал реже и протекал легче, а когнитивные показатели были стабильнее. Однако работа изучала в основном когнитивные исходы и не подтверждает, что мелатонин снижает потребность в опиоидах. Вошло ли это исследование в новый обзор, неизвестно.