ICRAKI: при старте с гемодиализа в ОРИТ смертность выше

Подробно

Что показало исследование ICRAKI?

Основной конечной точкой был составной исход MAKE-90. Его засчитывали, если к 90-му дню наступало хотя бы одно из трёх событий: смерть, зависимость от заместительной почечной терапии (ЗПТ) или креатинин более чем на 25% выше исходного уровня. В группе прерывистого гемодиализа (IHD) такой исход был у 203 из 260 пациентов (78,1%), в группе CRRT - у 197 из 275 (71,6%). Скорректированная абсолютная разница составила 6,28 процентного пункта, 95% доверительный интервал - от -1,22 до 13,79.

Заранее допустимый предел составлял 7,5 пункта. Верхняя граница интервала его превысила, поэтому не меньшая эффективность гемодиализа не доказана. При этом интервал включает ноль, а значит, превосходство CRRT по основной точке тоже не установлено.

Сильнее группы различались по смертности, хотя она была вторичным исходом. К 90-му дню умерли 164 из 260 пациентов группы IHD (63,1%) и 147 из 275 пациентов группы CRRT (53,5%). Абсолютная разница - 9,6 процентного пункта. Оценки Каплана - Майера на 28-й день: 53,6% против 44,8%, на 60-й день: 62,2% против 50,7%. Это последовательные точки наблюдения за одними и теми же пациентами, а не независимые подтверждения эффекта.

Скорректированное отношение рисков смерти (HR) составило 1,30, 95% ДИ 1,04-1,63. Это означает примерно на 30% более высокий мгновенный риск смерти в относительном выражении. Абсолютная смертность при этом выросла не на 30%.

Кто участвовал в испытании и как его проводили?

ICRAKI - французское многоцентровое открытое рандомизированное испытание не меньшей эффективности. Его инициировали сами исследователи. Спонсор - Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP), финансирование выделило Министерство здравоохранения Франции по национальной программе PHRC 2021. Пациентов набирали с октября 2023 года по июль 2025 года в 38 отделениях интенсивной терапии во Франции.

В исследование включали взрослых с острым повреждением почек, которым уже требовалась ЗПТ и которые получали инвазивную ИВЛ, катехоламины или оба вида поддержки. Показаниями к ЗПТ были стойкая тяжёлая гиперкалиемия, метаболический ацидоз или отёк лёгких из-за перегрузки жидкостью. Также подходило острое повреждение почек 3-й стадии по KDIGO с мочевиной выше 40 ммоль/л или олигоанурией дольше трёх суток. Не включали, в частности, пациентов с ожидаемой смертью в ближайшие 24 часа, повреждением мозга или повышенным внутричерепным давлением, диализируемым отравлением, а также беременных.

Пациентов распределили по группам случайным образом: 272 в группу IHD и 282 в группу CRRT. В опубликованный модифицированный анализ intention-to-treat вошли 535 человек. Группы были сопоставимы по тяжести: средний возраст 65,2 и 64,1 года, средний балл SOFA 12,2 и 12,0, ИВЛ получали 84,2% и 83,6% пациентов.

Чем прерывистый гемодиализ отличается от непрерывной терапии?

При прерывистом гемодиализе кровь очищают короткими сеансами. В испытании медианная длительность сеанса составила 4 часа, медианный интервал между сеансами в первые четыре дня составил 1 день. Непрерывная терапия работает почти круглосуточно: медиана - 22 часа в сутки, поток эффлюента 26,5 мл/кг/ч. CRRT проводили в режиме вено-венозного гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации.

Назначенный метод нужно было сохранять с нулевого по третий день, если функция почек не восстанавливалась раньше. С четвёртого дня врачи могли его сменить. Поэтому результат относится прежде всего к выбору стартового метода. Позже на другой метод перешли 21,9% пациентов группы IHD и 42,5% группы CRRT.

Почему при гемодиализе в реанимации могли чаще умирать?

Точного ответа нет.

«Различие смертности между группами не имеет очевидного объяснения», - заявили авторы исследования.

По словам исследователей, post hoc-анализы указали на большую нагрузку на кровообращение при прерывистом гемодиализе. Однако это поисковые результаты: они порождают гипотезу, но причинный механизм не устанавливают. Временное усиление катехоламиновой поддержки потребовалось в 25,2% дней процедур IHD и 21,2% дней CRRT (скорректированное отношение шансов 1,49; 95% ДИ 1,01-2,20). Гипотензию при этом регистрировали у почти одинаковой доли пациентов: 68,8% и 66,5%.

Группы различались не только непрерывностью очистки крови. Гепарин применяли в 83,0% сеансов IHD и 39,9% записей CRRT, цитрат - в 2,2% и 49,8% соответственно. Фактическая доза гемодиализа оказалась ниже намеченной: медианный Kt/V составил 0,97 после первого сеанса и 1,10 после следующих. Значит, данные касаются реально проведённого режима и не доказывают вред любой оптимизированной или продлённой схемы прерывистого диализа.

Доказано ли, что непрерывная терапия безопаснее?

Нет. Испытание остановили после трёх рассмотрений независимым комитетом мониторинга данных и безопасности. Набор приостановили в июле 2025 года, окончательное прекращение рекомендовали 24 ноября 2025 года. На последнем промежуточном анализе байесовская вероятность более высокой 28-дневной смертности при IHD составила 97,1%. Заранее заданной численной границы для остановки не было, так что это было экспертное решение по безопасности.

«Поскольку испытание было остановлено досрочно, величину различия смертности следует трактовать осторожно», - пишут авторы.

Есть и другие ограничения. Смертность была вторичным исходом. После рандомизации из анализа исключили 19 человек. Исследование было открытым и прошло только во Франции. В группе IHD чаще встречались хроническая болезнь почек (21,9% против 15,4%) и экстренное хирургическое поступление (18,1% против 9,5%). Дополнительные скорректированные анализы дали то же направление результата.

CRRT тоже не безопасна: у пациентов этой группы гипотензия возникала в 66,5% случаев, кровотечения - в 21,5%, тяжёлые нарушения ритма - в 3,6%, инфекции кровотока - в 7,3%. По зависимости от диализа на 90-й день разницы не выявлено: 2,1% выживших в группе IHD и 2,3% в группе CRRT, но событий слишком мало для выводов о восстановлении почек.

В независимом разборе Critical Care Reviews сигнал смертности назван убедительным и усиливающим доводы в пользу начальной CRRT у сопоставимых пациентов. Внутреннюю валидность при этом оценили как умеренную, а точный размер эффекта - как окончательно не установленный.

Что говорили прежние исследования и рекомендации?

Ранее рандомизированные данные не показывали явной разницы. Во французском РКИ HEMODIAFE (2006 год, 360 пациентов) 60-дневная выживаемость составила 32% при IHD и 33% при непрерывной гемодиафильтрации. Сетевой метаанализ 2021 года (30 испытаний, 3774 участника) тоже не нашёл ясного различия смертности (RR 1,04; 95% ДИ 0,93-1,18) при низкой достоверности доказательств.

Наблюдательные анализы противоречили друг другу. Вторичный анализ исследований AKIKI и IDEAL-ICU (2022 год) связал начальную CRRT с более высокой 60-дневной смертностью. Анализ STARRT-AKI (2023 год), наоборот, связал её с меньшим риском смерти или зависимости от диализа. В обоих анализах метод не рандомизировали.

Во французских рекомендациях SRLF-GFRUP 2025 года непрерывные, прерывистые и гибридные методы считались, вероятно, равноценными по исходам. Российские клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)» допускают оба метода, но предпочитают продолжительную ЗПТ при нестабильной гемодинамике, повышенном внутричерепном давлении или отёке мозга. Оба документа вышли до ICRAKI. Сопоставимого российского рандомизированного исследования не найдено.

Что это меняет для пациентов и врачей?

В AP-HP заявили, что результаты дают новые данные для области с неоднородной практикой и должны учитываться при выборе метода ЗПТ. По оценке AP-HP, нужны и дальнейшие исследования прогноза и восстановления функции почек.

Нефролог Пол М. Палевски (VA Pittsburgh Healthcare System и University of Pittsburgh School of Medicine) написал редакционную статью к публикации в NEJM. Он предлагает не искать один метод-победитель, а понять, как сочетать и менять методы по мере изменения шока, жидкостной нагрузки, метаболических потребностей и подвижности пациента. По его словам, ICRAKI не отвечает на вопрос, какой метод лучше после первых трёх дней.

Выводы касаются только крайне тяжёлых взрослых пациентов реанимации с уже возникшими показаниями к ЗПТ. Их нельзя переносить на плановый диализ при хронической болезни почек, детей, стабильных пациентов или продлённый прерывистый диализ. Независимого повторения ICRAKI и обновлённых рекомендаций с учётом его результатов пока нет.