Вид наркоза не повлиял на число дней дома после операции

Подробно

Как проходило испытание VITAL и кого в него включали?

Полное название исследования - VITAL (Volatile vs Total Intravenous Anaesthesia for Major Non-Cardiac Surgery: a pragmatic randomised triaL), регистрационный номер ISRCTN62903453. Это прагматическое многоцентровое открытое рандомизированное испытание превосходства. Его провели в 49 больницах британской Национальной службы здравоохранения (NHS). Спонсор - University of Warwick, координацию вела Warwick Clinical Trials Unit. Главные исследователи - профессор Джойс Йенг (Joyce Yeung) и Шаман Джанджи (Shaman Jhanji), проект вели University of Warwick и The Royal Marsden NHS Foundation Trust. Финансирование выделила программа Health Technology Assessment британского National Institute for Health and Care Research (NIHR, номер NIHR130573). Как указано в статье, NIHR не участвовал в проведении испытания, анализе и интерпретации данных, подготовке рукописи и решении о публикации.

В испытание включали пациентов не моложе 50 лет, которым предстояла плановая крупная некардиохирургическая операция под общим наркозом. Набор шёл с 12.01.2022 по 10.04.2024, последнее наблюдение завершилось в октябре 2024 года. Из 9026 проверенных пациентов критериям соответствовали 6143. Рандомизировали 2508 человек, по 1254 в каждую группу. Один участник позже полностью отозвал согласие, поэтому данные остались для 2507 человек.

Средний возраст участников - 67 лет, 55% из них мужчины, 8% - в возрасте 80 лет и старше. Около трёх четвертей операций (75,4%) проводились по поводу рака, 72,1% были внутрибрюшными, 98,1% операций планировались продолжительностью не менее двух часов. Большинство пациентов были относительно сохранными: у 80,5% показатель по шкале клинической хрупкости Rockwood составлял 1-3 балла.

В одной группе наркоз поддерживали внутривенной инфузией пропофола, в другой - летучим ингаляционным анестетиком, в основном севофлураном или изофлураном. Остальную помощь, включая обезболивание, способ обеспечения проходимости дыхательных путей и мониторинг, выбирал лечащий анестезиолог. Назначенный метод получили 95,8% пациентов.

Какой наркоз лучше для восстановления после большой операции?

Основной показатель исследования - DAH30, число дней из первых 30 суток после операции, которые пациент провёл живым и вне стационара. Если пациент умирал, показатель приравнивался к нулю. Данные для основного анализа были доступны у 2446 человек.

Среднее DAH30 составило 22,5 дня после TIVA и 22,4 дня после ингаляционной анестезии, медиана в обеих группах - 24 дня. Абсолютная разница - 0,01 дня (95% ДИ от -0,52 до 0,54), p=0,68. Минимальной клинически значимой разницей авторы заранее считали 3 дня. Доверительный интервал исключает не только трёхдневное, но и однодневное среднее преимущество TIVA.

Через 90 дней картина та же: 80,8 дня дома после TIVA против 80,2 дня, разница статистически незначима (p=0,42). Качество восстановления на третий день по шкале QoR-15 тоже совпало: 103,8 и 103,6 балла при минимально значимой разнице в 6 баллов.

Авторы статьи пишут, что у пожилых взрослых после крупной некардиохирургической операции TIVA не увеличила число дней, проведённых живыми и дома в течение 30 суток, по сравнению с ингаляционной анестезией.

«В течение многих лет анестезиологи спорили, какой метод даёт пациентам лучший старт для восстановления. Наше испытание показывает, что для большинства пациентов, перенёсших большую операцию, оба метода одинаково приемлемы», - заявила главный исследователь VITAL профессор Джойс Йенг.

«Это обнадёживает пациентов и означает, что врачи могут и дальше принимать решение, исходя из того, что подходит конкретному человеку, а не из-за давления с целью перейти на более новый или якобы превосходящий метод», - добавила она.

Влияет ли вид наркоза на осложнения, делирий и смертность?

По крупным осложнениям значимых различий не нашли. Хотя бы одно осложнение II степени или выше по классификации Clavien-Dindo возникло у 12,3% пациентов после TIVA и у 12,6% после ингаляционной анестезии. Отдельные осложнения распределились так (TIVA против ингаляционного метода):

• инфекции - 9,7% и 10,1%;
• лёгочные осложнения - 3,2% и 2,9%;
• сердечные события - 1,4% и 1,5%;
• тяжёлое острое повреждение почек (KDIGO 3) - 0,6% и 0,7%;
• инсульт - 0,2% и 0%.

Делирий на третий день по шкале 4AT выявили у 6,4% пациентов после TIVA и у 6,7% после ингаляционного наркоза.

Смертность в обеих группах была низкой и значимо не различалась. Через 30 дней умерли 0,7% пациентов после TIVA и 0,4% после ингаляционной анестезии, через 90 дней - 1,1% и 1,6%, через шесть месяцев - 3,0% и 3,9%. Смертей было мало, а доверительные интервалы широкие. Поэтому отсутствие значимой разницы не доказывает, что методы равны по смертности: испытание рассчитывали прежде всего на показатель DAH30.

Правда ли, что после пропофола меньше тошноты и рвоты?

На следующий день после операции тошноту или рвоту отмечали 26,8% пациентов после TIVA и 36,1% после ингаляционной анестезии. Абсолютная разница - 9,3 процентного пункта. После TIVA пациенты также реже жаловались на жажду (73,8% против 78,2%) и осиплость (47,6% против 54,2%).

Эти результаты вторичные и исследовательские: на множественность сравнений их не корректировали, поэтому авторы призывают трактовать их осторожно. Есть и вторая оговорка: группы различались по сопутствующему ведению. Инфузию опиоидов получали 83,6% пациентов TIVA и 44,8% ингаляционной группы, мониторинг глубины анестезии - 90,6% и 49,5% соответственно. Из-за этого различия в самочувствии нельзя целиком приписывать самому пропофолу или летучему анестетику.

Есть ли риск проснуться во время операции при внутривенном наркозе?

В группе TIVA зарегистрировали два достоверных или вероятных случая непреднамеренного пробуждения с осознанием происходящего во время операции, в ингаляционной группе - ни одного. Таких событий слишком мало, чтобы делать вывод о повышенном риске при TIVA.

Какой метод дешевле для системы здравоохранения?

В сопутствующем экономическом анализе, опубликованном в журнале Anaesthesia, оценивались расходы NHS и социальных служб за шесть месяцев в ценах 2022/2023 года. Средние общие расходы на пациента составили 15 468 фунтов стерлингов (≈1,7 млн руб.) после TIVA и 14 632 фунта (≈1,6 млн руб.) после ингаляционной анестезии. Разница в 836 фунтов (≈92,6 тыс. руб.) статистически незначима (p=0,295). Речь о расходах на всё лечение, а не о цене самого наркоза.

Непосредственно анестезия обошлась в среднем в 170 фунтов (≈18,8 тыс. руб.) при TIVA и 177 фунтов (≈19,6 тыс. руб.) при ингаляционном методе. Авторы сочли разницу в 7 фунтов (≈776 руб.) клинически несущественной. Число лет жизни с поправкой на качество (QALY) за полгода совпало: 0,369 и 0,370. Авторы экономического анализа во главе с Сэмюэлом Фремпонгом (Samuel Frempong) заключили, что по экономической эффективности методы эквивалентны и явного превосходства ни один не показал.

Что показывали прежние исследования?

В 2019 году в журнале NEJM вышли результаты международного испытания MYRIAD: 5400 пациентов при коронарном шунтировании. Годичная смертность составила 2,8% при летучих анестетиках и 3,0% при TIVA, испытание остановили досрочно, поскольку ожидаемое преимущество ингаляционного наркоза подтвердить было бесперспективно. В 2024 году китайское многоцентровое испытание с 3123 кардиохирургическими пациентами тоже не нашло разницы по крупным осложнениям и смертности.

Метаанализ Яспера Кампмана (Jasper Kampman) и соавторов из Amsterdam UMC (2024) объединил 317 рандомизированных испытаний с 51 107 пациентами. Смертность и органные осложнения не различались, но при TIVA реже возникали послеоперационная тошнота и рвота: примерно на 11 случаев меньше на каждые 100 пациентов. VITAL в целом согласуется с этой картиной.

В России в 2009 году М. И. Неймарк, В. В. Шмелёв и В. Ю. Симагин сравнили пропофол и севофлуран у 130 пациентов при каротидной эндартерэктомии. Они сообщили о преимуществах севофлурана по гемодинамике и числу осложнений. Но это узкая работа об одной сосудистой операции, а не аналог VITAL. Современного российского испытания сопоставимого масштаба найти не удалось.

На какие вопросы испытание не отвечает?

VITAL не изучал экстренные операции и пациентов моложе 50 лет. Выборка была преимущественно нехрупкой (у 80,5% - 1-3 балла по шкале Rockwood), поэтому переносить вывод на очень хрупких пациентов нельзя. Долгосрочные онкологические исходы, такие как рецидивы и безрецидивная выживаемость, тоже не исследовали, хотя три четверти операций были онкологическими. Экологический след методов не измеряли, поэтому испытание не говорит, какой наркоз предпочтительнее по выбросам парниковых газов и отходам.

Независимый обзор Critical Care Reviews (издание раскрывает, что материал подготовлен с помощью ИИ) признаёт основной вывод надёжным для сопоставимых плановых пациентов NHS. Однако переносить его на экстренную хирургию, другие системы здравоохранения и редкие события вроде смерти или пробуждения во время наркоза, по оценке обзора, нельзя. Чешский анестезиолог Игорь Крупа (Igor Krupa) из больницы Теплице отмечает, что VITAL не даёт оснований выбирать TIVA ради лучшего 30-дневного восстановления. При этом, по его словам, испытание не имело достаточной мощности, чтобы выявить умеренную разницу в смертности. Он также указывает на открытый дизайн и различия в опиоидных инфузиях и мониторинге глубины наркоза. Ещё одна особенность: дополнительную регионарную анестезию получили около 78% пациентов в обеих группах. Это типично для NHS, но может ограничивать перенос выводов на системы с иным подходом к обезболиванию.

Что это значит для пациента перед плановой операцией?

По данным крупного испытания, способ поддержания наркоза в среднем не меняет ни срок возвращения домой, ни частоту осложнений, ни общий ход восстановления. Пропофоловая TIVA может уменьшать неприятные симптомы в первый день, особенно тошноту. Выбор метода можно обсудить с анестезиологом с учётом прежнего опыта тошноты после наркоза, состояния здоровья, практики врача и оборудования больницы.

Пересчёт в рубли - по официальному курсу ЦБ РФ на 17.10.2026.