US-CRS точнее прогнозирует риск смерти в очереди на сердце

Подробно

Что показало исследование US-CRS в JAMA?

Статья «Development and Validation of an Adult Medical Urgency Score for US Donor Heart Allocation» (DOI 10.1001/jama.2026.17403) вышла онлайн в JAMA 12 октября 2026 года как оригинальное исследование. Первый автор - Грейс Лайден (Grace R. Lyden), биостатистик Научного реестра реципиентов трансплантатов SRTR (Hennepin Healthcare Research Institute) и Университета Миннесоты. Старший автор - Уильям Паркер (William F. Parker), доцент медицины и наук об общественном здоровье Чикагского университета, сотрудник MacLean Center for Clinical Medical Ethics. В работе также участвовали представители Комитета по трансплантации сердца сети OPTN, которая разрабатывает в США правила распределения органов.

Это наблюдательное исследование на данных реестра, а не рандомизированное испытание. В него вошли все взрослые кандидаты на пересадку сердца (от 18 лет), стоявшие в листе ожидания в США с января 2019 по август 2025 года. Данные разделили по времени:

• обучающая выборка 2019-2023 годов - 21 859 кандидатов;
• валидационная выборка 2023-2024 годов - 7 897 кандидатов;
• тестовая выборка 2024-2025 годов - 8 256 кандидатов.

Всего это 38 012 записей. Средний возраст кандидатов - 53 года, 74% составили мужчины.

Модель прогнозирует риск смерти без пересадки в ближайшие шесть недель. Авторы использовали маргинальную структурную модель и сравнили восемь вариантов на отложенных данных. Проверка шла на «срезах» тестовой выборки: в каждый срез входили люди, которые ждали сердце в один и тот же день. Средняя взвешенная по времени AUC у US-CRS составила 0,807, у шестистатусной системы - 0,693. Авторы также сообщили, что предсказанный риск приемлемо совпадал с фактическим внутри статусов, особенно у пациентов, получивших статус в порядке исключения из стандартных критериев.

Что означает AUC и доказывает ли она снижение смертности?

AUC показывает, насколько хорошо модель отличает пациентов с высоким риском от пациентов с низким. Значение 0,5 соответствует случайному угадыванию, 1,0 - идеальному прогнозу. Рост с 0,693 до 0,807 означает, что US-CRS точнее упорядочивает кандидатов по тяжести. Но сам по себе этот показатель не доказывает, что смертность снизится: число предотвращённых смертей в исследовании не измеряли.

Какие анализы и устройства учитывает новая шкала?

По данным аннотации JAMA, финальная модель учитывает пять лабораторных показателей и четыре вида поддержки кровообращения:

• долговременный левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения (durable LVAD);
• внутриаортальную баллонную контрпульсацию;
• микроаксиальный насос;
• расширенную механическую поддержку кровообращения.

Сами лабораторные показатели аннотация не перечисляет. В конференционной презентации разработчиков названы альбумин, билирубин, расчётная скорость клубочковой фильтрации (eGFR), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и натрий. Те же анализы входили в первую версию US-CRS. На этапе разработки авторы изучали также нелинейные эффекты, взаимодействие анализов с LVAD, гемодинамику и длительность использования LVAD. Коэффициенты и точная формула в открытой аннотации не опубликованы.

Как сейчас определяют очередь на пересадку сердца в США?

С 18 октября 2018 года взрослым кандидатам в США присваивают один из шести статусов медицинской срочности. Статус 1 самый срочный, статус 6 наименее срочный. Раньше статусов было три. Реформа должна была точнее разделять пациентов по срочности, учитывать механическую поддержку кровообращения и сократить географические различия.

Статус во многом зависит от того, какую поддержку получает пациент, есть ли осложнения от устройств, госпитализирован ли он, какие у него симптомы и выдано ли исключение. Когда появляется донорское сердце, алгоритм учитывает статус, совместимость по группе крови и расстояние до больницы донора. Внутри одного статуса решает время ожидания. Для детей младше 18 лет действует отдельная система статусов 1A, 1B и 2, а US-CRS разработана только для взрослых.

По оценке авторов статьи в JAMA, примерно каждый пятый американский кандидат умирает или исключается из листа ожидания, так и не получив сердце. В этот показатель входят оба исхода, отдельно долю умерших публичная аннотация не приводит.

Почему авторы критикуют шестистатусную систему?

По мнению Уильяма Паркера, действующие правила привязывают приоритет к выбранному лечению, а не к измеренному риску:

«Нынешняя система создаёт естественный стимул назначать более агрессивную поддержку, чтобы пациент получил более высокий приоритет».

Схожие претензии высказывали и другие специалисты. Международное общество трансплантации сердца и лёгких (ISHLT) считает, что нынешняя система может придавать слишком большой вес временным устройствам механической поддержки. Общество рекомендует сильнее учитывать объективную физиологию, биомаркеры крови и лабораторные показатели. ISHLT называло US-CRS моделью, которую стоит рассмотреть. Одновременно общество требовало смоделировать реальные последствия и учесть динамику показателей, осложнения LVAD, расстояние и риск неравенства между центрами.

Мишель Киттлсон (Michelle M. Kittleson), кардиолог Cedars-Sinai Medical Center, не участвовала в разработке. В 2024 году в редакционной статье JAMA к первой версии шкалы она назвала действующую систему несовершенной и уязвимой для манипуляций даже при благих намерениях врачей:

«Это будет важным шагом от субъективных решений врачей к системе, балансирующей пользу и справедливость доступа».

Что изменилось бы в очереди при переходе на US-CRS?

Авторы превратили шкалу в вариант алгоритма распределения и ретроспективно пересобрали 45 530 match runs. Match run - это ранжированный список кандидатов, который составляют для конкретного донорского сердца. Число 45 530 относится к донорским сердцам и спискам, а не к пациентам.

При сортировке по US-CRS 67% людей, которые на деле получили трансплантат, оказались бы ниже в списке, чем по действующим правилам. Среди кандидатов, занявших в списке первое место, шестинедельная смертность без пересадки выросла бы с 11,2% (95% ДИ 10,1-12,5%) до 15,7% (95% ДИ 13,9-17,6%). Разница составляет 4,5 процентного пункта.

Этот рост не значит, что новая шкала опасна. Он показывает, что модель чаще ставит первыми пациентов, у которых риск умереть без пересадки действительно выше. По данным аннотации, расстояние между донором и кандидатом при этом не увеличивалось. Пресс-релиз Чикагского университета утверждает, что расстояние перевозки сердца даже сокращалось бы, но в аннотации JAMA подтверждено только то, что оно не выросло.

«Анализ реальных match runs убедительно указывает, что переход от нынешней системы к этой политике мог бы позволить спасти больше жизней с помощью трансплантации сердца», - заявил Уильям Паркер.

Это прогноз авторов, а не результат, наблюдавшийся после внедрения.

Когда US-CRS могут внедрить в США?

На 13 октября 2026 года US-CRS остаётся предложением. Шкала не одобрена регулятором и не принята OPTN в качестве политики. В официальном релизе сказано, что перед возможным принятием национальной политики предстоят административные этапы, дополнительное тестирование и пересмотр.

«Моя мечта - внедрить это в течение нескольких лет, чтобы терять меньше пациентов и получить более справедливую систему, отражающую истинную медицинскую срочность», - сказал Паркер.

Эти «несколько лет» - пожелание исследователя, а не официальный график. Когда комитет OPTN по трансплантации сердца рассматривал первую версию US-CRS, его участников беспокоили три вещи: влияние LVAD на результаты анализов, работа модели в реальной конкуренции за органы и смещение из-за того, что самые тяжёлые кандидаты чаще получают трансплантат и выбывают из наблюдения. Тогда комитет считал маловероятным, что US-CRS войдёт в первую версию новой системы непрерывного распределения (continuous distribution). Новая работа заявлена как ответ на эти вопросы.

Каковы ограничения исследования?

• Алгоритм проверяли на исторических данных и в симуляции, а не после реального внедрения. После смены правил врачи и центры могут вести себя иначе.
• На реальное распределение влияют совместимость, расстояние, готовность центра принять орган и другие факторы.
• Шкала оценивает только шестинедельный риск смерти без пересадки. Безопасность лечения, эффективность устройств и пользу трансплантации для конкретного пациента она не измеряет.
• Модель изучали только на взрослых кандидатах из американского реестра. Подходит ли она детям и другим странам, не проверяли.
• Первую версию US-CRS, опубликованную в JAMA 13 февраля 2024 года, исправляли дважды. 9 сентября 2024 года вышла поправка из-за ошибки кодирования данных LVAD, 16 января 2025 года - из-за переставленных значений AUC на рисунке. По данным журнала, первая ошибка не изменила общий вывод о том, что US-CRS точнее прогнозирует риск. Оснований считать, что в новой статье есть та же ошибка, нет.

Откуда взялась идея шкалы и есть ли аналоги в России?

US-CRS выросла из французской шкалы Candidate Risk Score. Её опубликовали в сентябре 2017 года на данных национального реестра CRISTAL за 2010-2014 годы. Французская шкала учитывает VA-ECMO, натрийуретический пептид, функцию почек и билирубин. Во Франции непрерывная оценка риска сочетается с учётом совместимости и с исключениями для случаев, когда шкалы недостаточно. Первая американская версия US-CRS 2024 года построена на 16 905 регистрациях за 2019-2022 годы. Её AUC составила 0,79 против 0,68 у шестистатусной системы.

Российские клинические рекомендации 2026 года по трансплантации сердца требуют оценивать у кандидатов лабораторные и гемодинамические показатели: NT-proBNP, билирубин, креатинин и функцию почек, сердечный индекс, лёгочное сосудистое сопротивление. Для срочности в приложениях приведена категориальная шкала UNOS 1A/1B/2. Публичных данных о внедрении в России непрерывной шкалы наподобие US-CRS не найдено.

О листе ожидания в России есть данные одного центра. Анализ 997 пациентов НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени В. И. Шумакова за 2010-2017 годы показал, что летальность в листе ожидания снизилась с 16,1% в 2010 году до 3,2% в 2017 году. Эта работа не разрабатывала шкалу, сопоставимую с US-CRS.