В больницах Бразилии смерть от COVID-19 связали с расой

Подробно

Кто и как изучал смертность госпитализированных с COVID-19 в Бразилии?

Первый автор и автор для переписки - Даниэле Мело Сардинья (Daniele Melo Sardinha). Среди её организаций указаны Университет штата Пара и Институт Эвандру Шагаса. Руководитель проекта - Луана Непомусену Гондин Коста Лима, исследователь общественного здравоохранения Института Эвандру Шагаса. Всего у статьи 15 авторов из бразильских учреждений.

Исследователи взяли записи национальной системы эпиднадзора SIVEP-Gripe. В выборку вошли взрослые от 18 лет, которых госпитализировали с 1 января по 31 декабря 2024 года с синдромом тяжёлой острой респираторной инфекции и COVID-19, подтверждённым ПЦР или тестом на антиген. Записи без известного исхода и смерти от внешних причин или причин, напрямую не связанных с COVID-19, из анализа исключили.

Вероятность смерти в больнице сопоставили с возрастом, полом, расой/цветом кожи, образованием, симптомами, сопутствующими заболеваниями, госпитализацией в реанимацию, инвазивной вентиляцией лёгких и вакцинацией. Для этого применили многопараметрическую логистическую регрессию.

У каких пациентов шансы умереть от ковида в больнице были выше?

По сравнению с белыми пациентами скорректированное отношение шансов смерти составило:

• 1,506 у чернокожих пациентов (категория Preta; 95% доверительный интервал 1,233-1,838);
• 1,103 у пардо - бразильской категории людей смешанного происхождения (95% ДИ 1,006-1,209).

Для азиатской и коренной категорий значимой связи после поправки не нашли.

Различия по уровню образования также сохранились после поправки. По сравнению с пациентами с высшим образованием отношение шансов составило 2,148 у неграмотных (95% ДИ 1,628-2,833), 1,786 у пациентов с первым циклом начального образования и 1,595 - со вторым. Для среднего образования значимой независимой связи не выявили.

Каждый дополнительный год возраста был связан с ростом шансов смерти на 2,6% (отношение шансов 1,026), у мужчин показатель относительно женщин составил 1,233. Среди сопутствующих болезней выделились болезни печени (2,082), иммунодефицит (1,832), неврологические (1,384) и почечные заболевания (1,324). Среди признаков при поступлении - одышка (1,591), признаки дыхательной недостаточности (1,469) и насыщение крови кислородом ниже 95% (1,428).

Важно: это отношения шансов, а не абсолютный риск. Показатель 1,506 не означает, что риск смерти у чернокожих пациентов выше ровно на 50,6%.

Как число доз вакцины связано со смертью в стационаре?

За точку отсчёта приняли пациентов, получивших три дозы вакцины против COVID-19 и более. У получивших две дозы скорректированное отношение шансов смерти составило 1,182 (95% ДИ 1,079-1,294), у получивших ноль или одну дозу - 1,358 (95% ДИ 1,206-1,529). Прививка от гриппа в последнюю кампанию была связана с меньшими шансами смерти: 0,847 (95% ДИ 0,770-0,932).

Это связи внутри группы уже госпитализированных. Насколько вакцины предотвращают госпитализацию, исследование не оценивает. Кроме того, приведённые данные не позволяют установить для каждого пациента давность последней дозы, тип вакцины и то, соответствовала ли вакцинация рекомендациям 2024 года.

Почему ИВЛ сильнее всего связана со смертью?

Самая сильная связь в модели - с инвазивной вентиляцией лёгких: скорректированное отношение шансов 7,574 (95% ДИ 6,801-8,435). Авторы считают это прежде всего показателем тяжести дыхательной недостаточности, а не доказательством вреда ИВЛ. Для госпитализации в реанимацию показатель составил 1,587.

Диабет, ожирение и хронические сердечно-сосудистые заболевания после поправки не сохранили значимой независимой связи со смертью в этой модели. Это не значит, что такие болезни перестали быть клинически важными.

Почему различия по расе и образованию сохраняются после поправки?

По мнению авторов, различия в смертности, которые сохраняются после статистической поправки, совместимы со структурными препятствиями в доступе к медицинской помощи. При этом структурный расизм непосредственно в работе не измеряли. Авторы предлагают продолжать вакцинацию и раннюю клиническую помощь и одновременно сокращать неравенство в доступе к лечению. Это рекомендация авторов: результат таких мер в исследовании не проверялся.

Причины различий работа не устанавливает. В базе не было данных об индивидуальном доходе и имуществе, о качестве конкретных больниц, о доступности коек реанимации, о сроках от начала симптомов до госпитализации и перевода в реанимацию, а также о регионе и характеристиках муниципалитета. Сведения о расе, образовании, вакцинации и заболеваниях в рутинных записях могли заполняться неполно.

Можно ли сравнивать данные 2024 года с началом пандемии?

Напрямую - нет. В более раннем исследовании на основе той же системы SIVEP-Gripe проанализировали 228 196 госпитализированных взрослых за 16 февраля - 8 августа 2020 года. Тогда умерли 37%, а у объединённой категории чернокожих и пардо скорректированное отношение шансов смерти относительно белых составило 1,15. Доли 37% и 23,5% нельзя сравнивать между собой: различаются периоды, критерии отбора и эпидемиологическая ситуация.

Работа Маргарет Кризостому Портелы и соавторов о госпитализациях с февраля 2020 по декабрь 2022 года тоже выявила более высокие шансы смерти у чернокожих и коренных пациентов, у жителей муниципалитетов с более низким индексом человеческого развития и у госпитализированных за пределами своего города. В отличие от новой статьи, там учитывались характеристики больниц и муниципалитетов.

Новизна исследования - в анализе 2024 года, когда пандемия уже не считалась чрезвычайной ситуацией международного значения. ВОЗ сняла этот статус 5 мая 2023 года, оговорив, что COVID-19 остаётся продолжающейся проблемой здравоохранения. В России похожую задачу решала, например, московская когорта StopCOVID: в ней изучили 3 480 госпитализированных с подозрением на COVID-19 в апреле-мае 2020 года и выявили связь госпитальной смертности с возрастом, мужским полом и рядом хронических болезней. Расовые категории, как в бразильских данных, там не сравнивались.